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제목2019 겨울 세미나 3주차 후기2019-01-30 12:34:34
작성자 Level 1

2019 겨울 세미나 3주차 후기


일시 및 장소: 2019. 1. 29. (화) 19:00 - 21:00, 보건대학원 221-429

참석자: 최윤혁, 문주현, 박성호, 박수경, 송연재, 윤성훈 

멘토: 김태환 선생님 

범위: 「Promoting Health, Preventing Disease – The Economic Case」 13 ~ 15장

        「Strengthening Health system governance」1장


 이번 겨울방학 세미나에서 읽게 된 책 2권 중 1권이 드디어 끝났습니다.​ 마지막 3개의 챕터는 'Translating evidence into policy'라는 분류 하에 구성되었는데요. 첫번째 챕터인 13장은 'Evidence into policy: the case of public health'로 박수경 선생님께서 발제해주셨습니다. 근거와 정책이 선형적인 관계가 될 수 없다는 점을 언급해주셨고, 다들 정치경제 수업을 들었던 기억을 바탕으로 이에 대해 쉽게 공감할 수 있었던 것 같습니다. 근거의 핵심은 효과성에 대한 근거와 비용효과성에 대한 근거이며, 이들이 잘 구성되어 있더라도 정치적인 맥락과 타이밍에 의해 정책화는 이루어지지 않을 수 있다는 것이 챕터의 주된 내용이라는 것을 이해하기 쉽게 발제해주셨습니다. 근거가 명확함에도 정책화에 실패한 사례와, 근거를 바탕으로 정책화가 성공한 사례를 비교해주셨으며, 건강의 사회적 결정요인 중 구조적인 결정요인에 대한 개입을 정책화하기는 어렵지만, 개인의 행태와 생활습관 단위의 개입이 좀 더 정책화하기 쉬웠던 흐름에 대해 설명해주셨으며, 다음의 그림을 보여주셔서 조금 더 이해가 쉬웠던 것 같습니다.

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 13장에 대한 토론은 제가 준비했었는데요. 사회의 구조적 결정요인에 대한 개입이 어렵다는 이유로 생활습관과 행태에 대한 중재가 중심이 되는 것이 적합한가라는 것이 제가 준비한 토론주제였습니다. 대부분 선생님들께서, 사회구조적 불평등(기울어진 운동장 등)에 대한 개입이 필요함에 공감하였고, 사회적 구조와 정책의 설계에 있어 여러 분야에서 건강을 고려할 수 있어야 함에 대한 언급도 있었습니다.

 이어지는 14장은 Making an economic case for intersectoral action이었고, 역시 박수경 선생님께서 발제해주셨습니다. 왜 Multi-sectoral action이 필요한지, 이를 위해서는 합의가능한 목표를 설정하고 타 부처의 일에 개입할 수 있는 환경과 거버넌스 구조가 필요함(예산 조달 구조, 조직 구조, 예산 활용의 flexibility)을 설명해주셨습니다. 14장의 토론 역시 제가 준비했었는데요. 범부처 간의 합의를 도출하기 위해, 이 책의 주된 논의이기도 했던 경제적 평가(cost-effectiveness, cost-benefit analysis)를 활용하는 것이 어디까지 가능한가에 대한 질문이었습니다. 보건분야에서는 인간의 생명에 대한 가치, morbidity 등을 반영한 삶의 질에 대한 가치를 monetary value로 환산함에 있어서의 여러 문제로 인해 1QALY를 기준으로 하는 cost-effectiveness analysis가 주가 되는데, 이 결과를 바탕으로 1QALY에 대한 지불의사를 포함하여 타 분야와의 합의(full cost-benefit을 바탕으로한 monetary vs monetary)가 가능할지에 대한 토론이 있었고, 대부분의 선생님들께서 1QALY 자체를 일정 금액으로 환산하는 것은 여러 윤리적 문제, 불확실한 측정의 문제 등이 있음을 언급해주셨습니다. 책에 나왔던 부분 전략, win-win 전략, 타부서의 일을 도와주고 다른 것을 얻어오는 trade 전략, 최소한 건강분야에 대한 피해가 최소화될 수 있도록 타부처의 정책설계가 고려가능하도록 하는 전략 등이 언급되면서, 객관적인 경제적 평가를 바탕으로 한 일괄적인 합의가 가능하기보다는, 건강분야의 정책이  타 분야에도 도움이 된다는 근거를 최대한 확보하는(건강으로 인한 human capital, 성장 및 개발 등) win-win 전략, 건강을 환경이나 젠더 같은 범분야 이슈로 고려하게 만드는 일종의 safe-guard 전략 등에 대한 논의가 있었습니다.

 마지막 15장은, The economics of health promotion and disease prevention: the way forward로, 송연재 선생님께서 발제해주셨습니다. 송연재 선생님께서 언급해주신 내용 중 근거 중심 정책의 한계가 존재한다는 내용으로, 최종결과가 아닌 중간결과를 대상으로 한 연구로 인해 인과관계의 체인의 길이가 충분하지 않은 경우 효과가 예상처럼 나타나지 않을 수 있고, 정책 대상자가 정책에서 의도하지 않은 대체재를 활용하는 경우, 메시지의 효과적인 전달의 어려움, EU에서 일괄적인 정책 적용은 국가의 문화에 따라 효과가 달리 나타날 수 있음, 건강결과와 중재 간의 attribution 확인 문제, 중저소득국가에서 두드러지는 데이터의 문제 등이 흥미로웠습니다. 15장에 대한 토론은 박성호 선생님께서 준비해주셨고, 덴마크의 사례를 바탕으로 비만세의 도입이 공익적 접근과 개인의 자유 간의 trade-off에 미치는 영향을 질문해주셨습니다. 덴마크의 경우 cross-border의 문제로 정책이 실패하였는데, 한국은 그럴 우려가 없다는 주장과, 이와 같은 Sin-tax는 그 실질적인 효과가 없더라도 경각심을 고취시키는 효과가 나타날 수 있다는 찬성 주장이 있었고, 이와 같은 접근은 소득 역진적이어서 불평등을 강화시킬 수 있다는 반대 주장이 있었습니다.

 드디어 새로운 책인 Strengthening Health system governance가 있었는데요. 1장은 Introduction: strengthening governance amidst changing governance라는 제목으로, 송연재 선생님께서 발제해주셨습니다. 거버넌스의 핵심적인 5가지 요소로 책무성, 투명성, 이해관계자의 참여, 조직성(integrity), 정책가능성을 언급해주셨고, 거버넌스란 과연 무엇인가에 대한 논의가 한동안 이어졌습니다. Government vs Governance, Public Governance vs Private Management에 대한 논의가 있었고, 멘토이신 김태환 선생님께서 비지니스 기관이건 공공기관이건 모두 거버넌스는 있고, private vs public으로 구분할 수 있는 문제는 아닌 것 같다는 의견을 말씀해주셨습니다. 토론은 박성호 선생님께서 준비해주셨고, 한국은 중앙 집권 체계가 오래되어 너무 중앙정부 중심의 top-down적인 거버넌스인지, 큰 정부와 작은 정부 중 무엇이 옳은지 현재 한국의 상황을 토대로 논의해보는 주제를 준비해오셨습니다. 많은 선생님들께서 한 정부 내에서조차 분야에 따라 정부의 개입 정도는 다르고, 심지어 같은 보건분야에서도 다를 수 있음에 공감을 하셨습니다. 

 흥미로웠던 책 1권이 끝나고, 새로운 책이 시작되는만큼, 새로운 마음으로 세미나가 이어질 수 있을 것 같습니다.
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